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相談フォーム(熊本県高次脳機能障害支援センター)

相談フォームについて

1. 相談フォームとは?

熊本県高次脳機能障害支援センターへの相談フォームです。
送信されたメッセージを当センタースタッフが確認しこちらからご連絡差し上げます。
担当者以外のスタッフが閲覧することはございません。
※電話の場合は相談内容に行き違いが生じる可能性がありますのでメールをご活用下さい。

2. メッセージの送り方

以下の要領でメッセージを送信してください。
  • 絵文字、特殊記号などを使用したメールは文字化けの原因となりますので、ご遠慮ください。

3. メッセージの確認

メッセージの確認は平日の午前9時半頃に行います。その後、担当からご連絡差し上げます。
(土・日・祭日や年末年始)に届いたメッセージは休み明けのご連絡になりますのでご了承ください。)

※メールサーバーなどにトラブルが発生した場合など、都合により遅れる場合もありますので、ご了承ください。

メール相談フォーム

送信者氏名 ※必須
※例:山田 太郎
当事者との関係性 ※必須
その他の内容
当事者氏名 ※必須
当事者年齢 ※必須
当事者住所
メールアドレス ※必須



注) 半角英数字のみ
送信者連絡先(電話番号) ※必須
※例:012-2345-6789
相談内容 ※必須
質問事項①これまでに頭の病気やけがで病院を受診した項目に☑を入れてください
チェックされた項目の発症時期もしくは受傷時期、現在の症状の記入をお願いします。
※「質問事項①」で「その他」を選ばれたら入力して下さい。
質問事項② ①で☑された方は上記の病気やケガで現在も通院されていますか?
※「質問事項②」で「有」を選ばれたら病院名を入力して下さい。
<画像認証>
表示されている文字を入力してください。(必須)
画像認証 ※必須
下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。
(1)個人情報の取得
当センターは、個人情報を適法かつ公正な手段により収集致します。ご利用者様に個人情報の提供をお願いする場合は、事前に収集の目的、利用の内容を開示した上で、当社の正当な事業の範囲内で、その目的に必要な限度において、個人情報を収集致します。
収集した個人情報については、当センターの事業活動を維持するために必要な期間保持し、目的を達成したときは適切な方法で廃棄します。

(2)個人情報の利用および共同利用
当院がお預かりした個人情報は、個人情報をいただいた方に承諾を得た範囲内で、また収集目的に沿った範囲内で利用致します。利用目的については、以下の「利用目的の範囲」の内、当社の正当な事業の範囲内で園その目的の達成に必要な事項を利用目的と致します。
●利用目的の範囲について
・業務上のご連絡をする場合
・当院の活動に関するご案内をする場合
・ご利用者様からのお問い合せまたはご依頼等への対応をさせて頂く場合
・その他、ご利用者様に事前にお知らせし、ご同意を頂いた目的の場合
●上記目的以外の利用について
上記以外の目的で、ご利用者様の個人情報を利用する必要が生じた場合には、法令により許される場合を除き、その利用について、ご利用者様の同意を頂くものとします。

(3)個人情報の第三者提供
当センターは、ご利用者様の同意なしに第三者へご利用者様の個人情報の提供は行いません。但し個人情報に適用される法律その他の規範により、当院が従うべき法令上の義務等の特別な事情がある場合は、この限りではありません。

(4)個人情報の開示・修正等の手続
ご利用者様からご提供いただいた個人情報に関して、紹介、訂正、削除を要望される場合は、お問い合わせ先窓口までご請求ください。当該ご請求が当院の業務に著しい支障をきたす場合等を除き、ご利用者様ご本人によるものであることが確認できた場合に限り、合理的な期間内に、ご利用者様の個人情報を開示、訂正、削除致します。
 

個人情報の保護に関する法令・規範の遵守について

当センターは、当院が保有する個人情報に関して適用される個人情報保護関連法令及び規範を遵守します。また本方針は、日本国の法律、その他規範により判断致します。本方針は、当センターの個人情報取り扱いに関しての基本的な方針を定めるものであり、当センターは本方針に則って、個人情報保護法等の法令・規範に基づく個人情報の保護に努めます。
 

個人情報の安全管理措置について

当センターは、個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざん、漏えい等から保護し、正確性及び安全性を確保するために管理体制を整備し、適切な安全対策を実施致します。個人情報を取り扱う事務所内への部外者の立ち入りを制限し、当センターの個人情報保護に関わる役員・職員等全員に対し教育啓発活動を実施するほか、管理責任者を置き個人情報の適切な管理に努めます。
 
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